来源：首都医科大学附属北京朝阳医院 刘铁
2017年，经过国家卫计委及中日专家组严格筛选及考核，我获得了中日笹川医学奖学金，于2016年4月至2017年4月赴日本著名的脊柱侧凸治疗中心——名古屋大学名城病院及微创中心和歌山医科大学研修。
下面，笔者把这一年的所见所闻、所思所感在此与大家分享。
访学体会
作为日本脊柱侧凸治疗中心的名城病院并不大，仅有一栋楼326张病床，其中100张为整形外科（日语“整形外科”即是中文“矫形外科”）脊柱脊髓中心床位，每年约完成脊柱手术1000余台，其中400余台为脊柱畸形手术。
日本脊柱侧凸协会前主席川上纪明(Kawakami Noriaki)教授是我此次访学的主要导师，在他的指导下我参加了科室的临床，科研，教学工作。
名城病院外景
笔者（前排左一）与川上教授团队合影
每日早会：5天内容各具特色
在名城病院，医院的正常医疗是从8点开始，但整形外科的医生每天则是早上7点上班，进行一个小时的全科早会。
早会的内容每天不同。通常，周一为病房病人汇报及文献学习;周二为上周门诊病人汇报;周三为术前讨论会议，对下一周待手术病人手术方式进行具体深入的探讨;周四为临床新进展学习，对于新上市的产品或新技术进行介绍;周五为术后复习讨论与康复会议，对手术进行回顾和总结，并针对患者特点进行康复指导。
日本医师对最新及经典文献的经验非常重视，通常在遇到新病例及典型病例讨论时，经常会反复组织文献复习及学习，制定术前计划时，也需要查阅最新文献进行治疗方案的修正。术后也会对每个病例的特点，问题和不足进行汇报和总结。
重视随访：资料存储全面完整
我们知道随访工作在医学工作中发挥着十分重要的作用，整形外科同样很重视随访与资料的搜集工作，从入院开始一直到出院，患者的各项指标都有详细的记录及明确的标识，准确归档。
在这里，很多病人具有超过10年以上随访资料，有些病人的随访资料甚至能追溯到30年以上，所有资料十分完善。
他们在资料采集及随访的工作中的几个基本做法值得我们借鉴：
1.当患者初次就诊时，门诊护士按照脊柱侧凸登记表进行测量及拍照，拍照后即进行登记并上传至脊柱侧凸数据库。
2.医院诊疗数据库数据共享，脊柱侧凸数据库可以直接从医院诊疗数据库提取数据并生成数据报表。
3.随访数据整理汇报，随访时有专人对数据进行整理并归档。
4.定期总结整理。在完整全面的资料背后除了需要一个强大的计算机医学网络系统的支持外，往往更需要仔细的登记和反馈制度的支持。
专项分工：手术操作规范耗时较长
日本脊柱外科手术与国内相似，具有分级手术制度，如教授负责脊柱畸形及翻修等高难度手术，高年资医生则负责脊柱退变及骨折等手术。专业分工保证了科室在特色手术方面的统一性和连续性，便于资料的分析总结和长期疗效观察。
在手术操作方面最典型的特点是规范。在术前，主管医生常常会亲自仔细查看患者资料，测量影像学资料，查阅文献，制定治疗方案，并提交术前讨论。手术操作更是如此，每一个手术步骤都是不急不躁地进行，几乎每一步都是按照教科书上规范操作。
日本手术时间一般较长。以脊柱侧凸手术为例，对于较重的特发性脊柱侧凸，矫形手术通常需要7～10小时。即使在这种长时间的手术过程中，日本医生也能够始终如一保持平稳心态，一步一步进行。尽可能做到最好，也许这就是匠人精神的体现吧!
通常，对于有难度的脊柱畸形手术，术者会根据患者全脊柱 CT 制作相应的3D 打印模型，做好术前规划，而助手则会仔细研读患者影像学资料，对注意事项进行提示和标注，以确保手术按计划安全进行。
术前计划的3D模型
3D打印模型上进行术前规划
细致的术前计划
术前助手将 CT 断面打印标注粘贴于观片屏幕
手术安全：术前反复核对以防出错
还记得在日本医疗剧中，每次手术开始前，主刀医师总会郑重的向大家宣布，患者某某某，因食道癌入院，今日拟进行食道癌根治性切除手术，预计手术时间4小时，出血量预计600ml……
之前总觉得，这是因为剧情表演的需要。没想到，这居然是真的!
在手术开始前，通常会由巡回护士主导履行一个核对程序，首先所有参与手术者(包括麻醉医师和护士)进行自我介绍，甚至连参加手术的我也需要介绍;然后由主刀医师简要介绍患者情况、手术方式、预期时间及出血量等;最后由麻醉医师介绍麻醉方式及注意事项。
导师告诉我，如此不厌其烦的反复核对是为了绝对确保医疗安全。除了核对制度，手术室的布置和陈设也设有安全警示和提醒，防止出现差错。由于日本是多地震的国家，手术室对于防灾措施也都有具体规范。
手术室细致的制度化安全保障措施（左图为测量出血量的秤，右图黄色数字为尿量，红色数字为出血量）
手术室的地震避免流程图
学术交流：多科合作、资料共享
日本的专业学会很多，规模有大有小，小型的专业会议更加频繁。除了常规的学术汇报外，有些会议还就治疗与研究协作进行具体的讨论，很多多中心大样本的协作就可以在这种会议上确定，而且多科合作资料共享也十分方便。
比如，针对一项脊柱侧凸并发症的研究，由牵头单位提出研究方案，在会议中组织来自日本各地专家进行讨论，期间邀请统计学家进行研究设计的指导，并在进一步讨论修正研究方案后，按纳入标准和排除标准收集各个单位病例，所有相关资料均可开放共享，便于总结和分析。
定期召开的日本脊柱侧弯年会
定期召开的小型日本脊柱侧弯研究会
医患关系：医保完善、和谐融洽
在临床工作中，时刻可以感受到日本极为和谐的医患关系。在日本，作为最受尊敬的职业之一，只有医生和教师可以被称为“先生”，患者对医生更是客气有加，医护人员也做得很好，从初诊到住院手术到出院，处处可见精心体贴。
除了医患双方原因外，日本完善的医疗保险制度也是很重要的因素，法律规定只要是在日本的合法居住者，均可享受国民健康保险，甚至包括我们这些在日本的留学生。
在健康保险范围内疾病的诊疗费用，大部分由医疗保险承担，自付比例根据年龄确定，与总费用、病种、居住地、身份等因素无关。如日本保险范围内疾病的自付比例：75岁以上自付10%;70～74岁自付20%;6岁4个月至69岁自付30%;出生至6岁3个月末自付20%。在有些地区12岁以下甚至免费。
在日本，大部分的私人医疗诊所也是医保认可的医疗机构，医疗费用同样大部分由医保承担。同时，常见的各种疾患基本上均在医保范围之内。
日本医疗保险费用参照手册
日本部分脊柱手术收费标准（1点＝10日元）
薪酬体系：高强度工作伴高薪高税
一般来说，在日本，每个科室有1名正教授、若干副教授、讲师和助教。医生具有很高的地位，医院里其他工作人员要配合医生做好医疗工作。相应的，医生的工资也是最高的。
一个低年资住院医师的月薪约为32万日元左右（约19026元人民币），远高于社会普通工资，另外值夜班等还有附加补助。而到专科住院医师时，月薪可达到80万日元左右（约47566元人民币）。每半年还有一次奖金，约为2个半月左右的工资，但日本的所得税很高，收入越高，缴税也越高。
此外，医师还需要缴纳各种费用，医局费便是其中之一。医生办公室叫医局，一般一个医院会共用1～2个医局，类似公司隔断的办公桌，同时存放着各种生活及工作用品，使不大的医局显得很局促，医师们每月需缴纳医局费，以供医局的日常维护及一切杂事的处理。
医生工资虽然相对较高，其工作强度也是非常大的，普通工作人员的工作时间一般是每周一至周五上午9点至下午4～5点，而医生则是早上7点至晚上9～10点甚至更晚，而且除了教授以外的医师都需要参加急诊与值班，周六与周日也会查房或值班。
以笔者所在的名城病院为例，整形外科脊柱脊髓中心拥有100张床位，仅有6位40岁以上的高年资医师管理，负责从门诊、病人管理、手术等各类事务，工作量相当大，每年可以诊治各种脊柱畸形病例约400余例。除了繁忙临床工作，医师同时还要从事临床科研与继续教育，以保证知识的不断更新。
总体印象：中日医疗体制共同点多
按照奖学金规定，研修学者在中国医科大学接受为期2个月的日语培训并通过考核后，被派出至各自的研修机构。
相比与欧美医疗体制，日本的医疗体制与中国的医疗体制有更多的共同点，甚至连医院的模式，门诊，病房，手术室的陈设都差不多，第一次去日本医院的我，一点也不感觉陌生。
关于医院等级，在日本，19张病床以下的医疗机构被称为诊所，拥有病床数超过20张者称为医院，而大于200张病床以上者被称为病院。
据统计，全日本有1万多家医院，绝大多数为私立医院，而各种诊所更是分布于各个社区，各具特色，随处可以看到。
日本公立医院运行与我国医院十分相似，医院收入主要靠医疗保险收入与政府补贴，分别占约70%和30%。而大多数私立医院为非盈利性，由个人或合伙人投入，其收入70%来自医疗保险，30%来自其特色服务。日本医院药品利润低，药品收入约占总收入的20%左右。
在日本同样有医药代表，常常在医局可见他们西装笔挺的恭敬站立，其职责是向医师提供准确的产品信息，汇报有关的临床试验结果，利用科学数据介绍自己的产品等。医药代表实行资格准入，定期会进行专业知识考核。
拥挤的手术室中日两国相仿
后记
有时候想想，我们国内的医学也在日新月异的发展，尤其在最近20年，很多方面正在或者已经超越日本，但是像日本这些发达国家还有很多细节方面值得我们去学习，只有这样不断努力，不断的精益求精，才能实现祖国的真正强大。
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